北海道大学

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北海道・千葉・山形・東海大学の医学部生からの意見です。

医学部教育は変わり得るか


医師になる志を抱き、医学部の門を叩いて5年。

講義といえば医学知識や研究成果について学ぶことがほとんどであり、
病院実習といえば検査や治療のプロセスに参加しない見学主体となっている。
また、教員の教育に対するインセンティブがないため、
系統的でない個人の厚意により成り立っており学ぶ内容の量質は各医師のやる気次第である。

もちろん最先端のトピックスや研究手法を学ぶことは医学の専門家となる上で意味があり
大切なことだと思うが、それが大半を占める現在の大学教育体制には疑問を感じる。
職能集団として例えば外科手技の習得のように「俺の背をみて育て」
という教育が重要となる場面はあると思うが、多感な学生期にはカリキュラムを柔軟に組むことで
より多くのことを学べるのではないだろうか。
さしあたって一学生として3つの問題点を提起したい。

第1 教養教育

医師は自身の医学知識のみで患者を診るわけではなく、患者の病気のとらえ方、
社会的・経済的背景、家族との関わり方などを総合的にみていく。
また社会情勢に応じた倫理観も時にして求められる。
朝から晩まで医学漬けとなってしまう臨床教育時に政治・経済・哲学・宗教・語学など
幅広く教養を学べる柔軟なカリキュラム、発展途上国でボランティアを行ったり
国際保健に携われる機会などを通じて幅の広い人間性を養うのはどうだろうか。

第2 座学の知識偏重教育

患者は例えば「急性膵炎」という病名を掲げて消化器内科に来院するわけではないし、
典型的な症候を呈してやってくる患者の方がむしろ少ない。
それよりも例えば「腹痛」を訴えてきた患者を前にしたとき、
どういう問診や検査をしたらいいか、さしあたって苦しんでいる患者を前に
心身のサポートとして何をしたらいいかということを学ぶことが重要ではないだろうか。
もちろん知識無くして知識を活用する議論はできないから、
従来学んできた内容を軽視するものではないが、そこは自己学習できることではないか。
医学知識自体の詰め込み教育はやめて知識は自己学習とし試験で厳しく評価をすればいい。
知識を実際の臨床にどう活用させるかという体系的トレーニングをほんの少し入れるだけで
学ぶモチベーションも上がるのではないか。

第3 病院実習における受動的な教育環境

手術やカンファレンスの参加・講義などに終始し、実際に鑑別のための検査過程や
治療計画の立案に携わることは全くない。手技を経験させてもらえる機会も少なく、
見学者やお客様扱いされている感は否めない。
教育をするということが評価される環境にないので多忙な各医師を責めるものではないが、
CBTやOSCEといった評価試験を突破した学生には仮免許のような形で
診療行為を実際に経験させていただけないものだろうか。
もちろん患者の心身の不利益となることを強いることを意図するものではないが、
監督者の監視のもとで医療チームの一員として働くことで
将来の人材育成につながるのではないだろうか。

座学でも病院実習でも臨床思考のトレーニングや診察手技の実践、聞く技術・伝える技術、
患者を総合的に診るトレーニングを主体にすることが大切ではないだろうか。
医師国家試験を通過したら研修医という形ではあるものの
社会的使命を帯びた一医師として働くことを考えると、
知識や手技の面、患者さんとの関わり方、などなど不安は尽きない。

【お詫び】
書き方に悩んでしまったため非常に不遜な言い方となっている点、また多忙な各医師のご厚意で成り立っている教育に対して
一方的な言い方をしてしまった点がございます。ご容赦ください。


【要望】  (共同提出者の意見をまとめて書きました。)

  • ベッドサイドで受けられる教育に幅を持たせて欲しい。

臨床実習の現状は手術やカンファレンス、手技の見学、患者さんから話を聞いて模擬カルテをつけるといった形だけのものであり、教員からのフィードバックをきちんと受ける体制が整っていない。
そこで、臨床実習では学べないと見切りをつけ実習を早く切り上げて国家試験の勉強にはげむ学生も増えている。

メディカルスクールという性質の違いはあるが、米国の医学生は学校卒業時点で日本の初期研修医ができる行為はできるようになっているという話を聞く機会が増えてきた。
このことも日本の医学生が現在モチベーションが上げられない理由の一つとして挙がる。
アメリカでの臨床実習は、ただそこにいるだけの日本の実習とは異なり、ラウンドやカンファレンスが学生との質疑応答の多い教育的なものであるという話を聞く。
すると、学生はどうしても心が焦ってしまい、実際に何も実践できない実習は軽視し、自主勉強に走ってしまうことになる。

4年間医学を学んできた医学生であるにも関わらず、患者さんに侵襲のない行為をする以外に、医師としての仕事をできない現状。
学ぶことに主眼をおけなくなる卒後ではなく、「学ぶ」ということに最大限の時間を割くことが出来る卒前に
現在の初期研修医が行う行為を行えるようにして教育の機会を増やしてもらいたい。
具体的には、先生が取った問診、身体診察を改めて取り直すだけの現状から「カルテ記載」「検査オーダー」「採血やルート確保」と責任がある行為も行いたいこと、各先生の自由にゆだねるのではなく経験すべきことを数で規定(例えば監督下、自分で取るエコー検査を○人のように)し、経験していない学生は進級させないなどの処置をすること、などが希望としてある。

  • 教員・生徒に双方に対し、しっかりとした評価システムを整備する。

  • 良い教育は評価され、悪い教育は淘汰されるようにフィードバックシステムを構築してほしい。

  • 受動的な教育環境ではなく、少人数で討論できるような主体的に学べる教育環境を作って欲しい。

  • 教養や社会のことを学ぶことができるように学生に時間のゆとりを持たせて欲しい。


【提案】学生同士の学び会いをカリキュラムの一部に


→実際に自身が4年生時に経験しました(3年生2人、4年生3人、5年生3人、大学院生1人)。
症例問題を考えていく形式で個々が担当を持ちながら毎週各自1症例に関する問答、
解説をしていきました。お互いが教える側となったときには、説明上の不備が起こらないよう
病態生理に基づいた理由の追究を行ったり、鑑別の仕方を考えたりすることができ、
上の学年からそれに対するフィードバックを受けることで思考のトレーニングができました。
(調べても解決できなかった問題点はお世話になっていた講座の教授よりご指導いただきました)

例「5年生のボランティアを募り、4年生5人グループに対して1人の5年生を当てる。
(以下4年生1人が3年生5人、などと順々にまわしていく)
「循環器」ならば循環器範囲の、「生化学」ならば生化学範囲の、知識と
臨床を結びつけられるような症例を用いながら行う。
総責任者として教官が1人相談にのれる体制(その場にいなくても)を作っておき、
上の学年が解決できなかった内容については質問して解決できるようにする。
個々のグループの学んだ内容や質疑応答の内容は、プリントとして配布するような形で
グループ毎もフィードバックしあえるようにする。
鑑別診断や問診・検査をどういう順番で行っていくか、
病態生理的背景はどうなっているのかを中心の症例学習とする。
実際に臨床実習をまわっている学年だからこそ、
患者さんからの視点や診察手技などのアドバイスもいれられるとなおよい。

教えるということは最大の教育となると思います。
近い学年だからこそ悩みや疑問を共有しやすいと思います。
ボランティアの教育的インセンティブとしてアンケートなどで
ベストチューター賞などを用意するのも面白いかもしれません。
現教官の負担や大学の金銭的負担(チューター室に相当する部屋がない場合には
必要になるかもしれませんが、自習室や図書室のグループ学習室などを利用する形にしても
いいかもしれません)を極力上げることなく、学生自身にとっても勉強になると思います。
現状15コマの授業の1コマだけでもこういった形の自主学習にあてることはできないものでしょうか。
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